Aké sú príčiny ťažkostí s ramenným kĺbom?
Ramenný kĺb je pre unikátnu schopnosť veľkého rozsahu hybnosti a zároveň stability, jedným z najzraniteľnjších kĺbov. Chronická bolesť s obmedzením hybnosti – impingement syndróm, nestabilita či poškodenie rotátorovej manžety može vzniknúť z viacerých príčin.
Úraz. Najčastejší úraz ramena je jeho vykĺbenie – „luxácia“, alebo poškodenie väziva AC kĺbu /akromioklavikulárneho /. Tieto typy poranení veľmi často vznikajú po páde na lyžiach alebo z bicykla. Najrizikovejším športom je hokej, pretože ramenný kĺb je pri tomto športe extrémne namáhaný a vyskočenie pozorujeme už u mladých „hokejistov“. Zvláštnou kategóriou je skupina športovcov s opakovanými „mikroúrazmi – mikrotraumami„. Ide o volejbalistov, tenistov, hádzanárov, ale aj ťažko pracujúcich ľudí, ktorí sústavne preťažujú svoje rameno v nadhlavovej polohe -„švihu“ a tak poškodia jeho mäkké štruktúry /overuse injury/.
Degeneratívne zmeny – artróza. Postupné degeneratívne /artrotické /- zmeny na chrupavkách a kostiach ramena spôsobujú bolesti, ktoré limitujú hybnosť a silu ramenného kĺbu. Najčastejšie ide o impingement syndróm a AC artrózu, keď dochádza ku vytvoreniu kĺbnych výrastkov a usadením kalcia v šľachách ramena.
Vrodené zmeny. Do tejto skupiny zaraďujeme pacientov s hypermobilitou a multidirekcionálnou instabilitou ramenného kĺbu /MDI/.Ťažkosti sú neúrazového charakteru. Ide o genetickú „voľnosť“ kĺbneho púzdra a vaziva.
Anatómia ramenného kĺbu
Ramenný kĺb je kĺb s najväčším rozsahom pohybu v ľudskom tele. Umožňuje obrovský rozsah hybnosti a zároveň je schopný veľkej sily. Práve pre tieto unikátne schopnosti je veľmi náchylný na poranenia. Natrhnutia svalov a šliach, degenerácie kostí a chrupaviek spôsobujú stratu jeho funkcie. Pozostáva z kostí , ligament a svalových skupín. Kosti ramenného kĺbu. Kľúčna kosť – clavicula, lopatka – scapula a ramenná kosť – humerus. Tieto kosti spolu vytvárajú dva kĺby. Akromioklavikulárny /AC kĺb/, ktorý je umiestnený medzi distálnou časťou klavikuly a akromionom /časť lopatky, ktorá tvorí najvyššie miesto ramenného kĺbu/.
Glenohumerálny kĺb – ramenný kĺb je typ guľovitého kĺbu s plytkou kĺbnou jamkou.To umožnuje veľký rozsah pohybu prakticky do všetkých strán. „Guľa“ ramenná hlavica je vrchnou časťou ramennj kosti a „jamka“ je glenoid – miskovitá časť vonkajšieho okraja lopatky, do ktorej hlavica zapadá.
Okraj glenoidu je rozšírený chrupavkovou časťou, ktorá sa volá – labrum. Pomocou tejto štruktúry sa úpína kĺbne púzdro a stabilizačné vazivá/glenohumerálne ligamentá/ ramenného kĺbu na kostenný okraj kĺbnej jamky. Kĺbne púzdo je pokryté tenkou synoviálnou výstelkou /synóvia/.
Rotátorová manžeta je štruktúra skladajúca sa zo šliach s príslušnými svalmi, ktoré udržiavajú hlavicu ramennej kosti v kĺbnej jamke a zároveň umožňujú hybnosť a silu ramenného kĺbu.
Vakovité štruktúry – burzy napomáhajú jemnému kĺzaniu medzi jednotlivými štruktúrami. Najväčšia „subakromionálna“ burza ochraňuje šľachy rotátorovej manžety od kostnej časti akromionu.
Luxácia
Čo je vykĺbenie – luxácia ramena?
Vykĺbenie ramenného kĺbu je stav keď hlavica ramennej kosti „opustí“ kĺbnu jamku a zakliní sa v nesprávnej polohe. Ak dôjde ku čiastočnému posunu hlavice z jamky a následnému návratu do kĺbu – ide o „subluxáciu“ -čiastočné vykĺbenie. K vykĺbeniu dochádza najčastejšie v abdukcii a extrarotácii, teda pri páde na vystretú a navonok vytočenú hornú končatinu. Obr.schema luxácie a RTG luxácie.
Aké sú príznaky luxácie ramena a aká je terapia?
Rameno môže vyskočiť – luxovať dopredu, dozadu a nadol. V 93% dochádza ku prednej dolnej luxácii. Kĺbna jamka ostane prázdna a pridruží sa výrazná bolesť. Postupne zväčšujúci sa spazmus svalov môže bolesť zvyšovať. Možno pozorovať deformitu, opuch, limitáciu hybnosti a oslabenie ramena. Pri luxácii dochádza ku poškodeniu mäkkých častí ako je kĺbne púzdro, labrum či okolité šľachy a svaly. Menej často dochádza aj ku poškodeniu nervu a cievy. Diagnóza sa stanovuje pomerne ľahko pri klinickom vyšetrení lekárom. Röntgenové vyšetrenie ramena nález potvrdzuje a odhaľuje prípadné pridružené zlomeniny.
Ako sa luxácia lieči?
Liečba akútnej luxácie ramena spočíva v jej repozícii. Napravenie hlavice ramennej kosti do kĺbnej jamky je potrebné vykonať čo najskôr, optimálne ihneď po úraze. Ak sa rameno nedá napraviť, je potrebné ošetrenie na chirurgickej ambulancii. Po repozícii sa rameno fixuje vo fixátore . Odporúčané je prikladanie studených obkladov na rameno 3 – 5x denne a analgetická liečba tabletkami.
Zaužívaný – starý- koncept liečby.
- Repozícia ramena
- Kontrolný RTG
- Fixácia ramena na 3-4 týždne
- Následná rehabilitácia
- Opakovaná luxácia- a rovnský postup…
Moderný koncept liečby.
Pri vykĺbení dochádza ku poškodeniu mäkkých štruktúr ramena. Väzivá a kĺbne púzdro sa natiahnu alebo až roztrhnú. Najčastejší typ poškodenia je Bankartova lézia, ktorá často vedie, najmä u mladých ľudí, ku vzniku chronickej nestability – opakovanej luxácii. Svetové štatistiky poukazujú až na 95% riziko opakovanej luxácie do jedného roku od úrazu v skupine do 20 rokov.
Vyšetrenie magnetickou rezonanciou /MRI/ odhalí alebo vylúči prítomnosť Bankartovej lézie.
Pri potvrdení Bankartovej lézie sa odporúča najmä v mladej vekovej skupine artroskopia ramenného kĺbu so súčasným prišitím poškodeného väziva ku kĺbnej jamke pomocou minikotvičiek- Bankartova operácia. Touto operáciou sa minimalizuje riziko opakovanej luxácie na cca 5 -10 %.
Pri negatívnom náleze na MRI sa odporúča 7-10 dňový kľudový režim vo fixátore. Po ústupe bolestí a opuchu sa začína s rehabilitačným programom na obnovenie rozsahu hybnosti a posilnenie svalových skupín.
Instabilita ramena
Čo je traumatická instabilita ramena?
Ide o poúrazový stav ramena, kedy dochádza ku opakovanej luxácii- vykĺbeniu ramena už čoraz častejšie a pri jednoduchších pohybom alebo úrazoch.Hovoríme že rameno mi „vyskakuje“
Ako sa diagnostikuje?
Diagnostika nestabilného ramena je pomerne jednoduchá. Anamnestické údaje od pacienta opisujú opakované epizódy vykĺbenia po úraze. Pri klinickom vyšetrení lekárom je dominantný pozitívny Aprehentačný test, kedy pacient v určitej polohe ramena pocituje strach z možnej luxácie. Doplňujúce rádiodiagnostické metódy ako je napr.MRI napomáhajú ku finálnej diagnóze a indikácii ku operačnej liečbe.
Čo je jej príčinou?
Instabilita vzniká po opakovaných úrazoch ramenného kĺbu spojené s jeho vykĺbením. Pacienti s takýmito ťažkosťami „dobre“poznajú pohotovostné amblancie, kde im lekári rameno naprávali a zafixovali.Po troch týždňoch začali rehabilitovať. Po liečbe sa stav zlepšil, ale luxácie sa následne opakovali. Pocit strachu z vykĺbenia je čoraz vačší, pretože k nemu dochádza čoraz „ľahšie“. Najčastejšie sú postihnutí hokejisti, ale nestabilitavzniká často aj u bežných rekreačne športujúcich ľudí, napriklad po lyžiarskych úrazoch. Patologickým podkladom nestability ramenného kĺbu je Bankartova lézia. Ide o poškodenie kĺbneho púzdra a labra v mieste jeho úponu na kostný okraj kĺbnej jamky. Vzniká často už po prvom úraze.
Aké typy instability existujú?
Poúrazová – Traumatická (TUBS). Jej vznik je vždy spojený s úrazom. Vyskytuje sa na jednom ramene v jednom smere. Na MRI je prítomná Bankartova lézia. Liečba je chirurgická. Vrámci všetkých instabilít je najčastejšia/95%/.
Vrodená – Atraumatická (AMBRI). Vzniká bez úrazu. Je často prítomná vo viacerých smeroch/MDI/ na oboch ramenách. Liečba je prevažne konzervatívna. Vyskytuje sa asi v 5%.
Mikroinstabilita (AIOS). Najčastejšie vzniká z nadmerného opotrebovania ramena (OVERUSE) u vrcholových športovcov a ťažko pracujúcich ľudí. Úplné vykĺbenie nie je prítomné. Stav je spojený s chronickou bolesťou.
Aká je najmodernejšia liečba?
Traumatická instabilita je indikáciou na operačnú liečbu. V súčastnosti je najmodernejšou a najuznávanejšou technikou Bankartova artroskopická operácia, pri ktorej sa kĺbne púzdro a labrum prifixuje ku kostnej jamke pomocou minikotvičiek.
AC luxácia
Čo je AC luxácia?
Akromioklavikulárna luxácia je klinický stav, keď po úraze dôjde ku čiastočnému alebo úplnému roztrhnutiu väziva a vonkajšia časť kľúčnej kosti vyskočí z kĺbu a „trčí“ nad ramenom. K tomuto druhu úrazu dochádza po páde na vystretú hornú končatinu, alebo po priamom náraze ramena o tvrdý predmet /mantinel u hokejistov, pád z bicykla na cestu/.
Aké sú príznaky AC luxácie a ako sa diagnostikuje?
Bolesť a palpačná citlivosť nad ramenom, prípadne deformita pri vyskočení kľúčnej kosti nahor sú typickými príznakmi tejto diagnózy. RTG vyšetrením sa stanovuje rozsah poškodenia ligament a kĺbneho púzdra. Pri ľahkých formách sa používa porovnávacie röntgenové vyšetrenie so zdravou stranou so závažím v ruke.
Ako sa AC luxácia lieči?
AC luxácia sa lieči obyčajne v ľahších prípadoch konzervatívne. Rameno sa uloží na záves a udržuje sa v kľude 3 týždne. Prikladajú sa studené obklady na zníženie bolesti a opuchu. Rehabilitačný program trvá cca 2 mesiace a po troch mesiacoch dochádza ku plnému vyhojeniu poškodeného väziva. Avšak v ťažších prípadoch poškodenia si stav vyžaduje operačné riešenie.
Impingement syndróm
Čo je impingement syndróm?
Impingement syndróm je bolestivý stav ramenného kĺbu spôsobený iritáciou až zápalovou reakciou synoviálneho vačku (subakromionálna burza) pod akromionom (lopatkový výbežok). Funkciou burzy je lubrikačný efekt medzi šľachami rotátorovej manžety a akromionom. Ak dochádza ku postupnému zužovaniu priestoru medzi akromionom a hlavicou ramennej kosti, pociťujeme bolesť, ktorá sa často mení na chronickú. Pritom dochádza ku porušeniu optimálnej biomechaniky ramena .Tak môže dôjsť ku zápalu až poškodeniu šľachy m. supraspinátus (rotátorova manžeta) najmä pri mechanickom kontakte hlavice humeru s akromionom.
Čo je jeho príčinou vzniku?
Tento problém vzniká z viacerých príčin.
a) Bez úrazu – z genetickej predispozície, kedy dochádza ku zmene anatomického tvaru akromionu najmä vo veku nad 40 rokov s prípadným ukladaním kalcifikátov v tejto oblasti. b) Dlhodobé preťažovanie pri práci, nadhlavové športy ako je tenis a volejbal (overuse injury). c) Po úraze ramena. Najčastejšie ide o pád na lyžiach či z bicykla, keď hlavica ramena narazí do akromionu a spôsobí stlačenie a poškodenie rotátorovej manžety. V týchto prípadoch môže dôjsť ku zakrvácaniu do subakromionálnej burzy a poškodeniu šľachy m.supraspinatus. Počiatočné výrazné bolesti pri dvíhaní ramena sa postupne zmierňujú, ale často prechádzajú do chronického štádia s obmedzením rozsahu hybnosti – najmä nad úroveň ramien.
Ako sa impingement diagnostikuje?
Ako sa lieči?
a) V počiatočných štádiách je liečba konzervatívna. Protizápalová liečba nesteroidnými antireumatikami a masťami s cielenou rehabilitáciou môžu vyliečiť tento stav. Veľa pacientov však pociťuje kolísavé ťažkosti s postupným zhoršovaním. S pribúdajúcim časom môže dôjsť ku zväčšovaniu poškodenia šliach rotátorovej manžety a výraznému obmedzeniu hybnosti ramena, čo komplikuje následnú liečbu. Tento stav sa nazýva (frousen shoulder) – syndróm zmrznutého ramena. b) Operačná liečba je indikovaná pri zlyhaní konzervatívneho postupu v rozvinutých štádiách . Artroskopicky môžeme nielen diagnostikovať, ale zároveň aj ošetriť degeneračné a zápalové zmeny. Pri zápale, zväčšení a zrastoch subakromionálnej burzy (subakromionálnej burzitíde) uvoľňujeme zrasty (adhézie) a vykonávame jej čiastočné alebo úplné odstránenie (bursectomiu). Mechanické zúženie subakromionálneho priestoru s prípadnými kalcifikátmi sa ošetruje artroskopicky pomocou tenkej frézky s odsávaním, pričom odstraňujeme aj cca 2-3 mm prednej časti akromionu (subakromionálna dekompresia). Pri kompletnom poškodení – roztrhnutí rotátorovej manžety je operačná liečba rozšírená o tzv. sutúra rotátorovej manžety.
V dennej praxi sa stretávame s pacientami, ktorí svoje ťažkosti s ramenným kĺbom bagatelizujú a veria že to „prejde“samé.Lekára vyhľadajú neskoro a tak čakajú na „množstvo“ luxácií ramena, boleť a obmedzenie hybnosti tolerujú až pokiaľ im to výrazne nelimituje denný život. Vieme však, že aj moderná medicína dosahuje lepšie výsledky pri rýchlej a správnej diagnostike a liečbe napr.najmodernejšími artroskopickými operáciami.